Autorización médica para realizar consultas de Tele-Psiquiatría


Por medio de la presente doy mi consentimiento y expreso mi deseo de realizar sesiones terapéuticas de video consulta médico psiquiátricas con el doctor Arcángelo Lubrano, a través del sistema de telemedicina. Entiendo que la “telemedicina” incluye la prestación de atención médica, consulta, diagnóstico, tratamiento, transferencia de datos médicos y educación, mediante comunicaciones interactivas de audio, video y datos digitales. Entiendo que solamente con mi autorización, será posible el intercambio de mi historia médica y salud mental, con otros profesionales de la salud.

Mis derechos con respecto a la telemedicina son los siguientes:

  1. Puedo dejar sin efecto en cualquier momento esta autorización.
  2. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica igualmente aplican a la telemedicina y por esto la información obtenida durante el curso de mi terapia es estrictamente confidencial. Por lo tanto, el médico tratante deberá cumplir con los compromisos éticos legales adquiridos durante su formación académica y ejercicio profesional. También entiendo, que la difusión de cualquier imagen o información de identificación personal originada en una consulta de telemedicina, no podrá compartirse sin mi autorización y consentimiento escrito.
  3. Comprendo que la transmisión de mi intercambio con el médico tratante pueda ser interrumpida o distorsionada por fallas técnicas.
  4. Si el médico psiquiatra considera que la telemedicina no es un tratamiento adecuado para mi problema pudiera recomendar servicios presenciales.
  5. Entiendo que puedo beneficiarme de la telemedicina, pero que los resultados no pueden garantizarse.

Doy fe que he revisado el contenido en la sección de Información de esta página (Lubrano.com), incluyendo las secciones de: Ventajas de la Psiquiatría Online, ¿Qué es La Video Consulta?, ¿Cómo Funciona? y las preguntas frecuentes (FAQs). Comprendo perfectamente la información proporcionada en este documento de autorización, el cual analicé con mi psiquiatra y todas mis preguntas fueron respondidas satisfactoriamente.

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
E-mail
Teléfono

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Certificado de Firma
Nombre del Docuemnto: Autorización médica para realizar consultas de Tele-Psiquiatría
lock iconDocumento Único Número: 26de75eb05045881f31f10b6e3df69adc605f021
Fecha Impresa Auditoría
September 1, 2021 2:38 am ESTAutorización médica para realizar consultas de Tele-Psiquiatría - Cargado por Dr. Arcangelo Lubrano - aldo@lubrano.com IP 59.96.156.56
Audit trial Qr code
Este informe proporciona el seguimiento de auditoría y un registro detallado de la actividad en línea y los eventos registrados en relación a este documento.
https://www.lubrano.com/
Número de Serial del Seguimiento de la Auditoría: 5e80ac0436e4e29ad7bb1102cc107cfe